Anamnèse préalable à un bilan postural

Afin de vous accueillir dans les meilleures conditions au sein de mon cabinet d’ostéopathie, je vous remercie de bien vouloir répondre à ce questionnaire.

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Nom
N° & Nom de la voie / Code postal & Ville
Avez-vous consulté un médecin pour ce motif ?
Souffrez-vous de douleurs de dos ?
Si oui, sont-elles localisées au niveau
Souffrez-vous de céphalées (maux de tête) ?
Si oui, sont-elles localisées au niveau
Au niveau dentaire, avez-vous des soins en cours ?
Avez vous
Au niveau ophtalmologique, avez-vous un dispositif de correction visuelle (lunettes ou lentilles) ?
Avez-vous eu besoin de rééducation orthoptique ?
Au niveau ORL, souffrez-vous de vertiges ?
Souffrez-vous d'acouphènes ?
Avez-vous des semelles orthopédiques ?